以案释法：假住院真骗保，聊城一家医院被处罚

　　自2019年4月份开始，聊城市医疗保障局在全市范围内集中开展了为期8个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。这次专项治理持续时间长、涉及范围广、打击力度大，工作成效显著，在全市形成了打击欺诈骗保高压态势。对欺诈骗保违法行为，该局坚决依法严肃处理，切实维护医保基金安全，发挥了震慑作用。

　　案情概况：挂名住院，骗取医保2万多元

　　在专项治理现场，工作人员检查发现，聊城某康复医院登记住院名单中有17名患者不在院，院方解释含糊其辞，种种迹象表明这17名参保患者存在挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院的嫌疑。

　　为此，聊城市医保局高度重视，迅速成立调查组，进行调查核实。通过查阅院方住院资料，调取信息系统后台数据、聘请第三方专业机构审计等方式，逐步确定当事人违法违约事实。

　　经调查核实，该康复医院系民营医院，因住院患者少、住院率低，对前来就诊患者的住院指征把关不严，制度规范执行不到位。调查人员根据掌握的住院登记资料(包括参保人员病历、病程记录、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、医疗检查(检验)记录、检查(检验)报告单、用药记录、用药清单、收费记录、收费清单、会计报表、记账凭证)、信息系统数据等相关证据材料，聘请了一会计师事务所进行了专业审计，并出具报告。经综合分析认为，当事人登记住院的17名参保患者应视为挂名住院，共涉及医保统筹基金51118.01元，其中21880.90元应认定为骗取金额。

　　案情分析：何谓“假住院”，有明确规定

　　挂名(床)住院也称“假住院”，一般是指患者在不需要住院治疗情况下，因某种原因或在医生建议下仍住院治疗。

　　在行政执法实践和司法审判实践中，一般从以下几个方面综合考虑：参保人员住院期间仍正常工作、上班、出差或在家休养的;参保人员在住院期间无实际住院床位的;参保人员入院后无规范的病历记录资料(包括入院记录、首次病程记录、长期医嘱及临时医嘱、护理记录等)的;参保人员住院后，长时间无医疗服务项目记录或费用产生的;连续无病程记录的;现场核查时，未在院参保患者(含请假人员)占住院总人数过多的;同一床位同时有2名以上住院病人的;参保人员住院期间，请假次数、天数过多的;以体检、购药为主要目的住院的;以各种名义故意诱导各类慢性病人无住院指征而收住入院的;参保人员已经出院，医院无正当理由不及时办理出院手续的或参保患者已办理出院手续，医院无正当理由不及时上传出院信息数据的。

　　在该案中，该康复医院的行为属于《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》第十二条列举的：定点医疗机构挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院骗取医疗保障基金的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定。

　　按照《聊城市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》规定，医疗保障经办机构对当事人违约行为涉及的51118.01元医保基金予以追回。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，医疗保障行政机关对当事人的违法行为给予违法金额两倍罚款的行政处罚。

　　点评：举报骗保行为，有奖!

　　该案中所涉及的康复医院的行为，符合挂名(床)住院的相关特征，具备相关构成要素，构成挂名(床)住院的违约、违法行为，依法应给与相应的处理、处罚。案件事实清楚、证据充分、定性准确。医疗保障经办机构和医疗保障行政机关分别依法进行协议处理和行政处罚，依据正确、处罚适当。

　　根据规定，举报欺诈骗取医保基金行为，经查证属实的将给予奖励。聊城市医保局、聊城市财政局联合下发的《聊城市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确规定了奖励范围和奖励标准。举报人可通过多种渠道进行举报，可实名举报，也可匿名举报。 　　（全媒体记者 孙克峰 林志滨 通讯员 徐智刚）